Preservación de la fertilidad: Vitrificación de ovocitos

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A continuación os dejamos un artículo escrito por nuestra compañera Montserrat Pallas, especialista en fertilidad, sobre vitrificación de ovocitos para preservar la fertilidad y que originariamente fue publicado en la prestigiosa revista de enfermería Rol http://www.e-rol.es/

RESUMEN:
La criopreservación de ovocitos humanos permite retrasar la fertilidad siendo también una opción para mujeres que van a ser sometidas a un tratamiento oncológico/autoinmune o crear un banco de ovocitos para la donación, en los centros de reproducción asistida.
La legislación permite la utilización de ovocitos criopreservados durante toda la vida fértil de la mujer con lo que su conservación podría prolongarse hasta los 48-50 años de la mujer.
La vitrificación de ovocitos consiste en un método de congelación ultrarrápido en el que se utilizan crioprotectores para evitar la formación de cristales de hielo en el interior de la célula.
El tratamiento para el proceso de vitrificación de ovocitos, es similar a un tratamiento de Fertilización In Vitro, finalizando en el momento de la obtención de los óvulos. Los óvulos obtenidos se clasifican en el laboratorio según madurez y calidad. Los aptos serán criopreservados mediante la técnica de vitrificación y se mantendrán en tanques de nitrógeno líquido hasta su utilización con fines reproductivos.

Respetando la autonomía individual de cada persona para decidir cuando quiere reproducirse, la mujer también tiene derecho a retrasar su maternidad y asegurarse unos ovocitos de calidad para cuando decida ser madre.

En la sociedad actual hay un retraso voluntario de la maternidad debido a la incorporación de la mujer al mundo laboral y a la crisis económica. Como consecuencia de esto, muchas mujeres sufren, a la larga, problemas de fertilidad.

A medida que aumenta la edad de la mujer, biológicamente disminuye la posibilidad de embarazo y se incrementa la tasa  de abortos o hijos con anomalías cromosómicas.

La edad de la mujer es el factor más importante tanto en calidad como en cantidad ovocitaria. Los ovocitos serán de mejor calidad cuanto más joven sea la mujer. A partir de los 30 años de edad, la fertilidad va decayendo paulatinamente, acentuándose mucho a partir de los 40 años, siendo los porcentajes de fertilidad los siguientes:

A los 23 años, la tasa de fecundidad es de un 35%, a los 35 años es de un 8%, a los 40 años esta tasa disminuye a un 2% y en > de 50 años la tasa es de un 0%.

La criopreservación de ovocitos humanos es una alternativa para las mujeres que desean retrasar la maternidad, conservando sus óvulos sin que pierdan la capacidad reproductora ni alteraciones en el material genético y amplía el campo de aplicaciones de las técnicas de reproducción asistida (TRHA), ya que permite también ser una alternativa a las mujeres que van a ser sometidas a un tratamiento oncológico/autoinmune ó crear un banco de ovocitos para la donación, en los centros de reproducción asistida.

La vitrificación de ovocitos consiste en un sistema de congelación ultrarrápido que utiliza crioprotectores para evitar la formación de cristales de hielo en el interior de la célula. El proceso hace que solidifique la célula. Con este sistema de congelación los porcentajes de supervivencia ovocitaria son superiores al 80 %.

El tratamiento para el proceso de vitrificación de ovocitos, es similar a un tratamiento de Fertilización In Vitro, finalizando en el momento de la obtención de los óvulos. Posteriormente se vitrifican los que se encuentren en estadío madurativo metafase II (M II). Dichos ovocitos pueden permanecer vitrificados hasta que la mujer decida ser madre, si bien ha de ser a una edad razonable para la maternidad y en buenas condiciones de salud.

INDICACIONES DE VITRIFICACIÓN DE OVOCITOS:

  • Mujeres con riesgo de perder su función ovárica a causa de procedimientos quirúrgicos ó médicos (cáncer, menopausia precoz, endometriosis…)
  • Mujeres con deseo de retrasar la maternidad.
  • Pacientes de FIV con hiperestimulación ovárica grave.
  • Ciclos de FIV donde se prevé una formación de pre-embriones
  • Pacientes de FIV donde no se obtenga muestra de semen el día de la captación ovocitaria.
  • Donaciones de ovocitos sin receptora sincronizada (1,4,5).

ETAPAS DEL PROCESO:

  • Historia Clínica detallada.
  • Pruebas previas al proceso (como para ciclos de FIV).
  • Estimulación ovárica controlada.
  • Punción ovárica de ovocitos
  • Vitrificación de los mismos.

Historia Clínica:

Se realizará una anamnesis detallada (antecedentes personales, antecedentes familiares, antecedentes ginecológicos, historia obstétrico-ginecológica, examen físico y ginecológico, y pruebas complementarias previas al proceso.

Pruebas previas al proceso:

Antes de comenzar la estimulación ovárica, se necesita valorar la reserva ovárica de la paciente para determinar  la respuesta que se puede esperar tras el tratamiento. Esto se estudiará mediante:

  1. Perfil hormonal, que se deberá realizar entre el 3º y 5º día del ciclo, mediante los niveles de FSH, LH, Estradiol, PRL, Hormonas tiroideas y Hormona antimulleriana.
  2. Serologías de la paciente, para confirmar que no existe ninguna enfermedad de transmisión sexual.
  3. Ecografía transvaginal, para determinación de recuento de folículos antrales, valoración del útero (endometrio, miometrio) y observación de signos de proceso infeccioso/inflamatorio como líquido libre en fondo de saco de Douglas, situación de ovarios y molestias a la exploración.
  4. Citología: estudio del exudado del cérvix y endocérvix (tinción de Papanicolau).

En algunos casos se solicitará mamografía ó ecografía de mama.

Estimulación ovárica controlada:

Se realizará una ecografía previa al tratamiento, unos días antes de la regla correspondiente al ciclo de estimulación ovárica. Tras la comprobación del reposo de los ovarios o si existiese un cuerpo lúteo que se confirme su apoptosis tras la menstruación, posteriormente se comenzará a administrar la medicación  siguiendo la pauta indicada por el especialista (protocolo largo ó corto con análogos agonistas de la GnRh, protocolo con análogos antagonistas de la GnRh).

Durante el ciclo de estimulación, se realizarán controles ecográficos y determinaciones séricas  hormonales hasta que los folículos alcanzan un tamaño preovulatorio (18-20 mm). En ese momento se desencadena la ovulación,  de manera farmacológica, y 36 horas después se realiza la punción ovárica para la recuperanción de los ovocitos.

Punción ovárica de ovocitos

Se realiza en quirófano bajo una anestesia-sedación y mediante punción transvaginal bajo visión ecográfica y aspiración, se vacía el líquido folicular en el cual estarán los cúmulos oóforos que contienen los ovocitos.

Aproximadamente  a las dos horas tras la punción, previa prueba de tolerancia, la paciente es dada de alta con las indicaciones pertinentes.

Una vez denudados los cúmulos,  obtenidos en la punción, el personal de embriología procederá a vitrifcar aquellos que se encuentren en estadío madurativo metafase II (M II). En la Figura 1 se puede observar un ovocito en metafase II, apto para proceder a su vitrificación.

Vitrificación de los ovocitos

Es un fenómeno físico que se produce como consecuencia de la solidificación de un líquido o una solución acuosa, en completa ausencia de cristales de hielo.

Se han diseñado varios sistemas de vitrificación y protocolos usando diferentes soportes. La mayoría de los cuales son conocidos como sistemas abiertos, ya que las muestras se introducen directamente en el nitrógeno durante la vitrificación. En los sistemas cerrados, los dispositivos se sellan herméticamente antes de la vitrificación (normalmente 3 ovocitos por pajuela).

Estos gametos podrán permanecer vitrificados de manera indefinida. No se ha observado, hasta el momento, que con el paso del tiempo al desvitrificarlos disminuya su calidad.

Kumayama reportó el primer embarazo en el año 2002, a partir de ovocitos vitrificados utilizando Cryotop, desarrollado por el mismo.

Los resultados publicados en 2005 fueron:

  • Tasa de supervivencia del 91%
  • Tasa de segmentación 81 %
  • El 50 % de los embriones procedentes de ovocitos vitrificados llegan a estadío de blastocisto.
  • Tasa de implantación del 11,2 %
  • Tasa de embarazos por embrión transferido del 41 %

Una vez que la paciente desee ser madre se procederá a desvitrificar parte o el total de los ovocitos y fertilizarlos con espermatozoides de la pareja (o en su defecto, con semen de banco de donante anónimo). Es importante destacar que aunque esta técnica es una opción para preservar la fertilidad en determinados casos, el porcentaje de éxito es inferior a cuando se utilizan ovocitos captados y fecundados en el momento.

Para los profesionales de medicina reproductiva hay dos metas importantes en el campo de preservación de la fertilidad:

  1. Debemos desempeñar una labor de educación e información a la población general y especialmente a las mujeres para que sean conscientes sobre el envejecimiento ovárico. La mujer debe estar informada de que el retraso de la maternidad puede derivar en problemas de esterilidad.
  2. Otra meta importante es intentar que todas las pacientes oncológicas jóvenes o que sufran una enfermedad que pueda comprometer su fertilidad, tengan acceso a programas de preservación de la fertilidad, y que al menos puedan estar informadas de todas las opciones disponibles en el momento actual.

Aproximadamente el 9 % de las pacientes oncológicas son < 45 años, por lo que es aconsejable que reciban un asesoramiento adecuado de las opciones de las que disponen para afrontar la maternidad en un futuro, lo que incluiría preservar la fertilidad antes del inicio del tratamiento con quimio/radioterapia (5,10). Hasta hace unos años, la opción disponible en estas pacientes era la de vitrificar embriones siempre que ésta contara con pareja masculina o estuviera dispuesta a generar sus embriones con muestra de semen de banco de donante anónimo. Otra opción era la criopreservación de tejido ovárico cuyo autotransplante permitiera además restablecer la función endocrina de la paciente. Sin embargo, con el desarrollo de la vitrificación, la criopreservación de ovocitos se posiciona como tratamiento de elección en estos casos. En 2008, Cobo sugiere esta opción como la más adecuada, empleando protocolos específicos de estimulación ovárica. Es imprescindible en este proceso realizar la estimulación ovárica, y esto será posible dependiendo del tipo de cáncer que tenga la paciente. Es imprescindible diseñar la estrategia específicamente para cada caso, ya que hay que tener en cuenta aspectos como edad de la mujer, su reserva ovárica y también hay que considerar que podríamos estar antes casos de subfertilidad no diagnosticada.

CONCLUSIONES

La vitrificación de ovocitos es una técnica de reproducción asistida que actualmente ofrece resultados clínicos satisfactorios en aquellas pacientes en las que está indicado médicamente, así como en aquellas que desean preservar su fertilidad y retrasar la maternidad.

 

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